Mandatsreferenznummer: _______________________________
                                                          (Nicht vom Mitglied auszufüllen! Mandatsreferenz wird von
                                                           den Bergtal-Hexen Schenkenzell vergeben)

Ich ermächtige die Bergtal-Hexen Schenkenzell e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von den Bergtal-Hexen Schenkenzell e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.